Nestabilna patela – Najčešći problem koljena u periodu odrastanja

Hodanje, skakanje, trčanje, penjanje – sve su to omiljene aktivnosti djece i adolescenata. Naše tijelo je savršeno građeno i svi dijelovi organizma koji sudjeluju u kretanju moraju biti međusobno usklađeni. Ljudsko tijelo ima više od 600 mišića i 200 kostiju koji nam omogućuju kretanje. Osim mišićno – koštanog sustava veliku ulogu ima i živčani sustav koji nadzire i usklađuje sve pokrete našeg tijela.

Nažalost, postoje situacije kada pojedini dijelovi tijela nisu usklađeni i ne obavljaju dobro svoju zadaću. Nestabilna patela i posljedično iščašenje patele primjer su odstupanja koje susrećemo u doba rasta i razvoja.

Što je patela? Koja je zadaća patele u zglobu koljena?

Patela – mala kost s velikom zadaćom

Patela ili iver je trokutasta kost, a naziv dolazi od latinske riječi patella.

Smještena je iznad zgloba koljena i uliježe na udubljenje donjeg dijela bedrene kosti (lat. femur). Najveći mišić natkoljenice (lat. quadriceps) hvata se preko patele na kost potkoljenice (lat. tibia). Uloga patele jest prijenos sile mišića kvadricepsa na potkoljenicu tako da omogući ispružanje potkoljenice.

Nestabilna patela je pojava kada patela iskače iz svog anatomskog mjesta i obično je to pomak u stranu odnosno prema vanjskom dijelu koljena.

Zašto nastaje iščašenje patele? Koji su uzroci?

Pojavnost iščašenja patele jest oko 50 slučajeva na 100 000 djece i adolescenata godišnje. Najčešće se javlja u dobi od 15 godina. Učestalija je kod djevojčica i postoji obiteljska sklonost prema razvoju nestabilne patele.

Mehanizam nastanka ozljede jest

  1. u preko 80% slučajeva ozljeda nastaje bez fizičkog kontakta s drugom osobom. Koljeno je u fazi oslonca na podlogu, nalazi se u valgus položaju, savinuto, a potkoljenica je okrenuta prema van.
  2. u manjem broju slučajeva uzrok nastanka može biti direktni udarac u koljeno što susrećemo kod mladih sportaša.

Postoje određeni čimbenici koji pospješuju nastanak ozljede:
 

  • anatomska građa i razvoj patele i/ili bedrene kosti, npr. slabije oblikovana patela ili žlijeb donjeg okrajka bedrene kosti u koji se patela namješta
  • izgled odnosno usmjerenje donjih ekstremiteta (valgus položaj koljena, povećana unutrašnja rotacija bedrene kosti, povećana vanjska rotacija potkoljenice, pronacija stopala)
  • položaj patele u odnosu na zglob, npr. patela može biti previsoko postavljena u odnosu na koljenski zglob (lat. Patella alta)
  • povećana labavost ligamenata i potpornog tkiva ili slabost mišića
  • vrlo rijetko nestabilna patela može biti prisutna od rođenja. Tada se iščašenje patele javlja već u ranom djetinjstvu.

KLINIČKA SLIKA

Simptomi mogu biti različiti ovisno o tome koliki je pomak patele i koliko je tkiva pritom oštećeno.

Najčešći simptomi su:
 

  • Bol u koljenu (može biti difuzna i tupa ili je lokalizirana i oštra)
  • Određene aktivnosti postaju bolne kao što su skakanje, izvođenje čučnjeva ili klečanje
  • Postoji osjećaj da će koljeno „iskočiti“ ili da će se „zaključati“
  • Strah i nelagoda prilikom trčanja ili naglih promjena smjera gibanja
  • U slučaju iskakanja patele čuje se iznenadni preskok ili osjećaj pucanja koji bude praćen oteklinom zgloba koljena
  • Oteklina koljena može biti blaga ili kod većih ozljeda vrlo izražena

Dijagnoza

Nakon ozljede savjetujemo pregled liječnika. Ukoliko je patela iščašena potrebno se odmah javiti na hitni bolnički prijem gdje će liječnik kirurg izvršiti repoziciju. U slučajevima kada se patela spontano vrati u prirodni položaj potrebno je učiniti pregled liječnika specijaliste i određene pretrage.

Tijekom pregleda liječnik će uzeti detaljne podatke o djetetu, napraviti specifične testove te zatražiti slikovne pretrage.

Anamneza – kroz razgovor dobiju se podatci o mehanizmu ozljede i pratećim tegobama

Procjena ritma hoda djeteta, izgleda i usmjerenja donjih ekstremiteta te položaja i usmjerenja patele.

Liječnik će ispitati opseg pokreta u koljenu, stabilnost koljena, palpirati će bolno mjesto, procijeniti mišićnu snagu natkoljenice (posebno se to odnosi na medijalni dio kvadricepsa – vastus medijalis obliqus) i mišića centra trupa.

Učiniti će testove koji su specifični za nestabilnu patelu :

Test straha (engl. apprehension test) – izvodi se tako da liječnik vrši pritisak na patelu prema vanjskoj strani koljena dok je koljeno u savinutom položaju od 30 stupnjeva. Bolesnik se boji i odupire jer ima osjećaj da će patela iskočiti prilikom čega napinje mišiće natkoljenice i pokušava ispružiti koljeno.

J-znak (engl. J tracking) – prilikom izvođenja testa početni je položaj koljeno savinuto pod kutom od 90 stupnjeva. Koljeno se aktivno ili pasivno ispruža i pritom se prati put patele. Kada se koljeno približava potpuno ispruženom položaju vidi se otklon patele prema vanjskoj strani. Kažemo da je to pozitivan J-znak.

Radiološko snimanje zgloba koljena i patele – daje nam uvid u koštane strukture koljena. Možemo vidjeti prateći prijelom kosti, a daje nam i podatak o anatomskom izgledu i položaju patele i donjeg dijela bedrene kosti.

Magnetska rezonancija ili kompjuterizirana tomografija – ponekad je potrebno detaljno procijeniti kolika je ozljeda potpornog tkiva koljena ili procijeniti anatomsku građu i odnose u zglobu koljena.

Liječenje

AKUTNA OZLJEDA

Već smo prije naglasili da postoje slučajevi iščašenja patele u kojima ona zadržava pomaknuti položaj pri čemu je koljeno savijeno. Potrebno se javiti na hitni bolnički prijem gdje će liječnik kirurg ili ortoped učiniti repoziciju. Prije samog namještanja dijete će dobiti lijekove protiv boli koji će opustiti mišiće, a liječnik će pritiskom na patelu uz ispružanje koljena vratiti kost u pravi položaj.

Kada se pregledom i radiološkim snimanjem isključi koštano-hrskavični prijelom, koljeno se imobilizira. U većini slučajeva imobilizacija traje 3 tjedna, a longeta se stavlja tako da je koljeno u ispruženom položaju. Taj period je potreban da bi došlo do cijeljenja potpornog tkiva koljena. Većinom dijete može hodati uz opterećenje ekstremiteta te je rijetko potrebna primjena podlaktičnih štaka.

Ipak, savjetujemo odmor, a noga treba biti u povišenom položaju. U prvoj fazi cijeljenja kada je izražena oteklina i upala potrebno je mijenjati hladne obloge svakih 3-4 sata. Stavljamo ih preko zavoja, ne više od 10-ak minuta. Ukoliko je bol izražena liječnik će savjetovati uzimanje nesteroidnih antireumatika (npr. ibuprofen).

REHABILITACIJA

Nakon skidanja imobilizacije kod svih bolesnika potrebna je rehabilitacija. Preporuča se fizikalna terapija u trajanju između 3-4 mjeseca. U ranoj fazi rehabilitacija se provodi u medicinskoj ustanovi uz intenzivan nadzor fizioterapeuta, a kasnije se naučene vježbe rade kod kuće uz fizioterapeutsko praćenje.

Elektroterapija – smanjenje boli i otekline

Rehabilitacija se može podijeliti u nekoliko funkcionalnih cjelina:
 

  • Smanjenje boli i otekline
  • Vraćanje pune pokretljivosti zgloba
  • Jačanje mišića
  • Vježbe koje su specifične za sport kojim se dijete ili adolescent bavi
  • Vraćanje punom opsegu sportske aktivnosti i prevencija ponovne ozljede

ELASTIČNOST

Vježbe opsega pokreta uz vježbe istezanja – ovim vježbama postižemo puni opseg pokreta koljenskog zgloba. Provode se vježbe istezanja mišića natkoljenice uz posebno važno istezanje struktura vanjske strane koljena. To su mišići koji se nalaze na vanjskoj strani natkoljenice (lat. m. vastus lateralis, tractus iliotibialis) i vezivno tkivo (lat. retinaculum lateralis). Važno je postići elastičnost tkiva jer ono bolje može podnijeti svakodnevni stres prilikom dnevnih aktivnosti. Važno je zapamtiti da svaka vježba istezanja traje između 20-30 sekundi.

SNAGA

Vježbe jačanja – provodimo vježbe jačanja kvadricepsa, posebno njegovog donjeg dijela smještenog s unutrašnje strane natkoljenice (lat. m. vastus medialis obliqus). Taj mišić je važan jer učvršćuje patelu i sprječava njeno iščašenje, kažemo da daje dinamičku stabilnost pateli. Uz mišiće natkoljenice važni su i mišići zdjelice kao i mišići koji su zaduženi za čvrstoću i ravnotežu donjeg dijela trupa.

PROPRIOCEPCIJA

Već smo prije naglasili da je za kretanje osim zdravih mišića i kostiju važan živčani sustav koji sve to usklađuje. U mišićima, vezivnom tkivu I zglobovima nalaze se osjetna tjelešca – proprioceptori. Njihova zadaća jest slanje informacija mozgu o napetosti mišića, duljini mišića i položaju zgloba. Na taj način mozak je u svakom trenutku svjestan o položaju dijela tijela u prostoru. Tako nastaje dobar motorički odgovor. Ozljedom mekog tkiva koljena dolazi do poremećaja u radu proprioceptora tako da je od velike važnosti u rehabilitacijski program uvrstiti specifične vježbe propriocepcije i ravnoteže.

Vježbe propriocepcije i ravnoteže provode se na nestabilnoj površini i postupno se povećava težina i zahtjevnost vježbi. Rade se i vježbe jačanja u vidu čučnjeva.

Kada se možemo ponovno baviti sportom?

„Zeleno svijetlo“ za sigurno vraćanje svim sportskim aktivnostima dajemo kada su zadovoljeni slijedeći uvjeti
 

  • koljeno je bezbolno
  • nema izljeva u zglobu
  • postignut je puni opseg pokreta
  • gruba mišićna snaga natkoljenice i zdjelice je simetrična
  • postignuta je dinamička stabilnost specifična za sportove kojima se dijete bavi (npr. skokovi, doskoci, nagle izmjene smjera gibanja, čučnjevi na jednoj nozi, skakanje na jednoj nozi)

U ranoj fazi vraćanja sportskoj aktivnosti koljeno možemo dodatno stabilizirati primjenom steznika ili samoljepivim elastičnim trakama kojima aktiviramo mišićno i potporno tkivo zgloba (engl. Kinesio taping).

OPERATIVNO LIJEČENJE

Kod ponovljenih iščašenja patele i nakon učinjene obrade specijaliste ortopeda može se indicirati operativno liječenje. Kod adolescenata najčešće se provodi rekonstrukcija medijalnog patelofemoralnog ligamenta (MPFL). MPFL je ligament koji se nalazi s unutrašnje strane koljena i zovemo ga pasivnim stabilizatorom zgloba. Nakon operacijskog liječenja slijedi imobilizacija i provodi fizikalna terapija. U prosjeku je potrebno između 3-5 mjeseci da se dijete vrati punim sportskim aktivnostima.

Što možemo napraviti da spriječimo ponovnu ozljedu?

Većina djece nakon prvog iščašenja i dobro provedene rehabilitacije bude dobro i bez poteškoća se vraćaju prethodnim aktivnostima.

Treba istaknuti da slabost kvadricepsa može trajati duži period vremena nakon ozljede. Savjetujemo da se nastavi sa specifičnim vježbama jačanja tijekom redovitih slobodnih aktivnosti ili sporta kojim se adolescent bavi. Tako najbolje održavamo postignutu snagu mišića trupa i donjih ekstremiteta. Posebno je važno kod djece i adolescenata koji imaju „labavije“ zglobove i ligamenate, gdje anatomska građa kosti odstupa ili usmjerenje na donjim udovima nije idealno. Redovito provođenje vježbi kojima se povećava snaga mišića i propriocepcija najbolja su prevencija odnosno čuvaju koljeno od nove ozljede.

Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s fizikalnom terapijom, ortopediju i traumatologiju, pedijatriju i kliničku radiologiju - UZV dijagnostiku.

Kuniščak 1a, 10000 Zagreb
T: +385 1 6473800
M: +385 91 4109002
E: info@fattorini.hr

OIB: 50986747272
MBS: 081184606
Banka: Zagrebačka banka
IBAN: HR552360000112714198

Društvo upisano u registar trgovačkog suda u Zagrebu Članovi društva: Matija Žutelija Fattorini, Renzo Fattorini