Nestabilna patela – Najčešći problem koljena u periodu odrastanja

Hodanje, skakanje, trčanje, penjanje – sve su to omiljene aktivnosti djece i adolescenata. Naše tijelo je savršeno građeno i svi dijelovi organizma koji sudjeluju u kretanju moraju biti međusobno usklađeni. Ljudsko tijelo ima više od 600 mišića i 200 kostiju koji nam omogućuju kretanje. Osim mišićno – koštanog sustava veliku ulogu ima i živčani sustav koji nadzire i usklađuje sve pokrete našeg tijela.

Nažalost, postoje situacije kada pojedini dijelovi tijela nisu usklađeni i ne obavljaju dobro svoju zadaću. Nestabilna patela i posljedično iščašenje patele primjer su odstupanja koje susrećemo u doba rasta i razvoja.

Mehanizam nastanka ozljede jest

1. u preko 80% slučajeva ozljeda nastaje bez fizičkog kontakta s drugom osobom. Koljeno je u fazi oslonca na podlogu, nalazi se u valgus položaju, savinuto, a potkoljenica je okrenuta prema van.
2. u manjem broju slučajeva uzrok nastanka može biti direktni udarac u koljeno što susrećemo kod mladih sportaša.

Postoje određeni čimbenici koji pospješuju nastanak ozljede:
 

• anatomska građa i razvoj patele i/ili bedrene kosti, npr. slabije oblikovana patela ili žlijeb donjeg okrajka bedrene kosti u koji se patela namješta
• izgled odnosno usmjerenje donjih ekstremiteta (valgus položaj koljena, povećana unutrašnja rotacija bedrene kosti, povećana vanjska rotacija potkoljenice, pronacija stopala)
• položaj patele u odnosu na zglob, npr. patela može biti previsoko postavljena u odnosu na koljenski zglob (lat. Patella alta)
• povećana labavost ligamenata i potpornog tkiva ili slabost mišića
• vrlo rijetko nestabilna patela može biti prisutna od rođenja. Tada se iščašenje patele javlja već u ranom djetinjstvu.

KLINIČKA SLIKA

Najčešći simptomi su:
 

• Bol u koljenu (može biti difuzna i tupa ili je lokalizirana i oštra)
• Određene aktivnosti postaju bolne kao što su skakanje, izvođenje čučnjeva ili klečanje
• Postoji osjećaj da će koljeno „iskočiti“ ili da će se „zaključati“
• Strah i nelagoda prilikom trčanja ili naglih promjena smjera gibanja
• U slučaju iskakanja patele čuje se iznenadni preskok ili osjećaj pucanja koji bude praćen oteklinom zgloba koljena
• Oteklina koljena može biti blaga ili kod većih ozljeda vrlo izražena

Liječenje

AKUTNA OZLJEDA

Već smo prije naglasili da postoje slučajevi iščašenja patele u kojima ona zadržava pomaknuti položaj pri čemu je koljeno savijeno. Potrebno se javiti na hitni bolnički prijem gdje će liječnik kirurg ili ortoped učiniti repoziciju. Prije samog namještanja dijete će dobiti lijekove protiv boli koji će opustiti mišiće, a liječnik će pritiskom na patelu uz ispružanje koljena vratiti kost u pravi položaj.

Kada se pregledom i radiološkim snimanjem isključi koštano-hrskavični prijelom, koljeno se imobilizira. U većini slučajeva imobilizacija traje 3 tjedna, a longeta se stavlja tako da je koljeno u ispruženom položaju. Taj period je potreban da bi došlo do cijeljenja potpornog tkiva koljena. Većinom dijete može hodati uz opterećenje ekstremiteta te je rijetko potrebna primjena podlaktičnih štaka.

Ipak, savjetujemo odmor, a noga treba biti u povišenom položaju. U prvoj fazi cijeljenja kada je izražena oteklina i upala potrebno je mijenjati hladne obloge svakih 3-4 sata. Stavljamo ih preko zavoja, ne više od 10-ak minuta. Ukoliko je bol izražena liječnik će savjetovati uzimanje nesteroidnih antireumatika (npr. ibuprofen).

REHABILITACIJA

Nakon skidanja imobilizacije kod svih bolesnika potrebna je rehabilitacija. Preporuča se fizikalna terapija u trajanju između 3-4 mjeseca. U ranoj fazi rehabilitacija se provodi u medicinskoj ustanovi uz intenzivan nadzor fizioterapeuta, a kasnije se naučene vježbe rade kod kuće uz fizioterapeutsko praćenje.

• Smanjenje boli i otekline
• Vraćanje pune pokretljivosti zgloba
• Jačanje mišića
• Vježbe koje su specifične za sport kojim se dijete ili adolescent bavi
• Vraćanje punom opsegu sportske aktivnosti i prevencija ponovne ozljede

ELASTIČNOST

Vježbe opsega pokreta uz vježbe istezanja – ovim vježbama postižemo puni opseg pokreta koljenskog zgloba. Provode se vježbe istezanja mišića natkoljenice uz posebno važno istezanje struktura vanjske strane koljena. To su mišići koji se nalaze na vanjskoj strani natkoljenice (lat. m. vastus lateralis, tractus iliotibialis) i vezivno tkivo (lat. retinaculum lateralis). Važno je postići elastičnost tkiva jer ono bolje može podnijeti svakodnevni stres prilikom dnevnih aktivnosti. Važno je zapamtiti da svaka vježba istezanja traje između 20-30 sekundi.

SNAGA

Vježbe jačanja – provodimo vježbe jačanja kvadricepsa, posebno njegovog donjeg dijela smještenog s unutrašnje strane natkoljenice (lat. m. vastus medialis obliqus). Taj mišić je važan jer učvršćuje patelu i sprječava njeno iščašenje, kažemo da daje dinamičku stabilnost pateli. Uz mišiće natkoljenice važni su i mišići zdjelice kao i mišići koji su zaduženi za čvrstoću i ravnotežu donjeg dijela trupa.

PROPRIOCEPCIJA

Već smo prije naglasili da je za kretanje osim zdravih mišića i kostiju važan živčani sustav koji sve to usklađuje. U mišićima, vezivnom tkivu I zglobovima nalaze se osjetna tjelešca – proprioceptori. Njihova zadaća jest slanje informacija mozgu o napetosti mišića, duljini mišića i položaju zgloba. Na taj način mozak je u svakom trenutku svjestan o položaju dijela tijela u prostoru. Tako nastaje dobar motorički odgovor. Ozljedom mekog tkiva koljena dolazi do poremećaja u radu proprioceptora tako da je od velike važnosti u rehabilitacijski program uvrstiti specifične vježbe propriocepcije i ravnoteže.

Vježbe propriocepcije i ravnoteže provode se na nestabilnoj površini i postupno se povećava težina i zahtjevnost vježbi. Rade se i vježbe jačanja u vidu čučnjeva.

Kada se možemo ponovno baviti sportom?

• koljeno je bezbolno
• nema izljeva u zglobu
• postignut je puni opseg pokreta
• gruba mišićna snaga natkoljenice i zdjelice je simetrična
• postignuta je dinamička stabilnost specifična za sportove kojima se dijete bavi (npr. skokovi, doskoci, nagle izmjene smjera gibanja, čučnjevi na jednoj nozi, skakanje na jednoj nozi)

U ranoj fazi vraćanja sportskoj aktivnosti koljeno možemo dodatno stabilizirati primjenom steznika ili samoljepivim elastičnim trakama kojima aktiviramo mišićno i potporno tkivo zgloba (engl. Kinesio taping).

OPERATIVNO LIJEČENJE

Kod ponovljenih iščašenja patele i nakon učinjene obrade specijaliste ortopeda može se indicirati operativno liječenje. Kod adolescenata najčešće se provodi rekonstrukcija medijalnog patelofemoralnog ligamenta (MPFL). MPFL je ligament koji se nalazi s unutrašnje strane koljena i zovemo ga pasivnim stabilizatorom zgloba. Nakon operacijskog liječenja slijedi imobilizacija i provodi fizikalna terapija. U prosjeku je potrebno između 3-5 mjeseci da se dijete vrati punim sportskim aktivnostima.

Što možemo napraviti da spriječimo ponovnu ozljedu?

Većina djece nakon prvog iščašenja i dobro provedene rehabilitacije bude dobro i bez poteškoća se vraćaju prethodnim aktivnostima.

Treba istaknuti da slabost kvadricepsa može trajati duži period vremena nakon ozljede. Savjetujemo da se nastavi sa specifičnim vježbama jačanja tijekom redovitih slobodnih aktivnosti ili sporta kojim se adolescent bavi. Tako najbolje održavamo postignutu snagu mišića trupa i donjih ekstremiteta. Posebno je važno kod djece i adolescenata koji imaju „labavije“ zglobove i ligamenate, gdje anatomska građa kosti odstupa ili usmjerenje na donjim udovima nije idealno. Redovito provođenje vježbi kojima se povećava snaga mišića i propriocepcija najbolja su prevencija odnosno čuvaju koljeno od nove ozljede.